過去の投稿記事

先輩薬剤師の声

1月 岐阜・長野エリア研修会 インシデント事例報告会

平成24年1月21日、第一エリア研修会にて、インシデント事例報告を行いました。

この報告会ははなの木薬局全店舗で一年間(1月 12月)に起きたインシデントを集計し、

社員で事例を共有することで、今後起こりうるインシデントを未然に防ぐ対策をしていく

目的があります。

はなの木薬局ではインシデント事例が起きた場合、最後に薬をお渡した薬剤師が

決められた報告書を書いて提出し、その事例が今後起きないように対策案を各店舗の

薬剤師の会議で話し合います。

さらに決まった対策案を提出し、それを集計したものを年に1度報告会で周知し合うのです。

薬局でいうインシデントは、他薬を調剤する、数の誤り、相互作用の見落とし等があり、

今回の報告会では、事例をタイプ別に分けて発表していました。

◎こういう事例がありました

・錠剤、カプセルの計数誤り:錠剤のシートの1枚の数(一枚10錠or14錠)を間違えている

・散剤、液剤の秤量の誤り:数を間違えて量る

・同じ薬剤の規格の誤り:同じ成分だが、mg数を間違える

・他薬を調剤:似た名前、色、シート、薬効のものを選んでしまう

・禁忌、相互作用の見落とし:ある疾患には使ってはいけない薬をそのままお渡しする

・一包化の間違い:飲みやすく1つ1つ袋に入れた薬に違う薬が入っている

・調剤漏れ

・交付漏れ

・交付相手の間違い:別人にお薬をお渡しする

・入力の間違い:薬を入れる袋、薬の説明書が間違っている

・服薬指導の誤り:誤った情報を患者さんに伝える

など

◎こういう時に起きやすい

・他のことに気を取られていた

・業務が立て込んでいる

・お待たせしていることによる焦り

・思い込みによるミス

・機械のメンテナンスの不備

インシデントは、あとからしてみれば何故こんなことをしたのだろう、

と思うようなことをしてしまうことがあります。

しかし人間が行っていることである以上、その時の置かれている状況や

ストレスによって間違いが起きてしまいます。

それを防ぐために、間違えやすいことは周知し、一度起きたことは二度と

起きない対策をとることが大切です。

普段は1つの店舗に勤務しているので、他店舗のインシデント事例を知ることは、

いつもの業務に活かすことができると思いました。

違う店舗間でも似たような事例やその店舗特有の事例があり、似た事例でも

対策のとり方にそれぞれ違いがありました。

起きやすい、間違えやすいことを念頭に置き、職場全体に周知することで未然に

防ぐことが出来きます。

心理的なことも関わりますので、忙しい勤務でも出来るだけ落ち着いてミスを

ゼロに近づければいいと思います。

はなの木薬局 坂下店

横井 成尚

2012年01月24日

関連する人気記事

Copyright(C) 2022 Helix Care Pharma Co.,Ltd. HANANOKI PHARMACY All Rights Reserved. This web site is supported by DOSANITE